Het komt nogal eens voor dat mensen frauderen als het gaat om vergoedingen door zorgverzekeraars. Wanneer een zorgverzekeraar een vermoeden heeft van fraude is een aantal stappen mogelijk. Een van deze stappen is het inhuren van een privédetective.
Hoe ver mogen zorgverzekeraars eigenlijk gaan in hun fraudeonderzoek? Zijn zij volgens de Nederlandse wet bevoegd om een privédetective in te huren, bijvoorbeeld om na te gaan of je echt ziek bent?
Regelgeving controle en administratie zorgverzekeraars
Sinds 1 januari 2016 is de Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars van kracht. Deze regelgeving heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegdheid gegeven om fraudezaken te controleren.
In de regelgeving staat het volgende:
‘De zorgverzekeraar voert controleactiviteiten uit om de rechtmatigheid van declaraties van zorgaanbieders en verzekerden te controleren met als doel de juistheid en volledigheid van de administratie en de juistheid van de opgaven te borgen.’
Zorgverzekeraars mogen controleactiviteiten uitvoeren mits zij zich aan bepaalde regels houden.
Controleactiviteiten
Onder controleactiviteiten worden bijvoorbeeld de volgende onderzoeken verstaan:
- Risicoanalyse
- Controleplan
- Besluit zorgverzekering
- Formele onderzoek
- Fraudeonderzoek
- Interne fraude
- Materiële controle
Wanneer een zorgverzekeraar een controleactiviteit wil gaan doen, moet de opzet, uitvoering en evaluatie daarvan goed georganiseerd zijn. Zo moet het onderzoek tijdig worden gecommuniceerd naar de NZa, zodat de controledoelen getoetst en indien nodig bijgestuurd kunnen worden. Wanneer de zorgverzekeraar daarna toch afwijkt van dit plan dient er een goede reden te worden opgegeven.
Privédetective
Wanneer de zorgverzekeraar fraude vermoedt, mag deze een verdiepend onderzoek uitvoeren om vast te stellen of er fraude is gepleegd. Dit betekent dat wanneer de zorgverzekeraar het nodig acht, zij een privédetective mag inhuren om eventuele fraude te kunnen vaststellen.
Daarvoor dient de zorgverzekeraar eerst wel een melding te maken bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing. Uit de administratie van de zorgverzekeraar moet helder worden welke maatregelen genomen zijn en welke maatregelen op de planning staan.
Voor het verrichten van een fraudeonderzoek mag de zorgverzekeraar persoonsgegevens verwerken zolang geen wettelijke voorschriften worden overtreden. Er moeten technische en organisatorische maatregelen genomen worden om persoonsgegevens te beveiligen, aangezien het in deze situaties om privacygevoelige informatie gaat.
Letselschadeadvocaat
Heeft u vragen over een fraudeonderzoek? Of heeft u letsel opgelopen bij een ongeval en wilt u de schade vergoed krijgen door uw verzekeraar? Neem contact op met een letselschadeadvocaat van Utrecht Letselschade Advies.
